Uretriti Maschili

1. Definizione di Uretrite

L’uretrite, o infiammazione dell’uretra, è una condizione multifattoriale caratterizzata clinicamente da bruciori e/o disuria accompagnati o meno da secrezioni, ma che può decorrere anche in modo asintomatico. Può riconoscere una causa infettiva, nella maggior parte dei casi trasmessa per via sessuale, di tipo batterico o, più raramente, protozoario o virale.

Altre cause da tener presente, sebbene più rare, sono le forme non infettive di tipo meccanico (uretrite secondaria in pazienti portatori di catetere transuretrale o stenosi uretrali), chimico, o altre cause, come ad esempio alcune sindromi come quella di Reiter, Behçet e Wegener. (varie forme di artriti con interessamento dell’uretra).

L’uretrite può associarsi a epididimite, prostatite, balanite (edema ed arrossamento del glande) e potrebbe anche essere la spia di una prostatite (il 50% circa degli uomini con prostatite non batterica o dolori pelvici cronici ha una infiammazione dell’uretra).

2. Quali sono i sintomi della uretrite

Le secrezioni uretrali giallognole, francamente purulente, oppure chiare e vischiose (possono anche non essere riferite dal paziente, ma evidenziate dopo massaggio dell’uretra);

• disuria; (certo dolore alla minzione)

• bruciori spontanei o durante la minzione;

• eritema del meato uretrale.

Nelle uretriti causate dai gonococchi, i sintomi si manifestano mediamente dopo 2-6 giorni dal contatto o dopo 1-5 settimane in quelle non gonococciche. La sintomatologia può essere piuttosto aspecifica e non ci permette sempre di differenziare tra le diverse cause. In caso di infezione gonococcica la secrezione è di solito più francamente purulenta, talora fuoriesce dal meato uretrale in modo spontaneo; il 25% delle uretriti non

gonococciche (UNG) decorre in modo asintomatico o con scarsi sintomi.

3. Quali sono le complicanze più frequenti

- Epididimite o orchi-epididimite (infiammazione del testicolo o della porzione superiore dello stesso)

- prostatite; (infiammazione della prostata)

- congiuntivite (infiammazione della congiuntiva)

- artrite reattiva (poco frequente, 1% dei casi).

4. Quali sono le cause che determinano la uretrite

Le uretriti vengono distinte in uretriti gonococciche, e non gonococciche, queste ultime comprendono le uretriti da clamidia, uretriti da M. genitalium e altre uretriti. Nel 20-50% dei casi non è possibile identificare nessun agente patogeno.

I microrganismi più frequentemente associati ad uretrite sono N. gonorrhoeae (N.g.), Chlamydia trachomatis (C.t.) e Mycoplasma genitalium (M.g.). Altri possibili agenti eziologici sono Ureaplasma urealyticum (U.u.), Trichomonas vaginalis (T.v.) ed Herpes simplex (HSV). Sono stati descritti casi sporadici di UNG dovute a Neisseria meningitidis, Gardnerella vaginalis, Haemophilus sp., Mycoplasma hominis, Candida albicans, Adenovirus ed Enterobatteri; questi ultimi soprattutto in MSM o comunque in pazienti che riferiscono rapporti anali.

5. Come si fa la diagnosi delle uretriti e quali accertamenti bisogna fare.

La diagnosi si basa sui dati clinici, anamnestici (secrezioni uretrali, disuria, fattori di rischio per malattie sessualmente trasmissibili) e su quelli di laboratorio.

Il laboratorio, nei pazienti sintomatici con secrezione visibile, può confermare la diagnosi con l’esame microscopico dopo aver colorato il campione con una colorazione specifica detta di Gram:

ü su striscio uretrale (≥ 5 polimorfonucleati (leucociti) per campo microscopico a 1000X, esaminando almeno 5 campi);

ü sul 1° getto di urine (10 ml) previa centrifugazione (10 o più polimorfonucleati a 1000X).

Sono però possibili casi di uretrite con meno di 5 LPMN (nel 20% dei casi) e con sintomatologia associata a solo bruciore/irritazione. L’uretrite deve essere sempre distinta dalle infezioni delle vie urinarie (6-7% dei casi):

• raccogliere un campione di urina del getto intermedio per la valutazione di alcune sostanze presenti come i nitriti e l’esterasi leucocitaria (sensibilità 83-90%) in quei pazienti con disuria severa, ematuria microscopica o macroscopica (sangue nelle urine), nicturia (orinare durante la notte), pollachiuria o che non hanno mai avuto rapporti sessuali.

COME BISOGNA RACCOGLIERE I CAMPIONI

Le indagini microbiologiche devono essere iniziate al più presto e comunque entro 2-4 ore dalla raccolta del campione

1. Urine primo mitto: raccogliere un campione di urine (max 20 ml) dopo almeno 1 ora dall’ ultima minzione. Utilizzare contenitori sterili ed effettuare la raccolta dopo detersione dei genitali e delle mani. Si consiglia di effettuare il prelievo presso il laboratorio o, se ciò non fosse possibile, far pervenire il campione entro 30 minuti dalla raccolta a temperatura ambiente. Nel caso questo non fosse possibile il contenitore dovrebbe essere temporaneamente conservato in frigorifero (a 4°C).

2. Tampone uretrale: se l'esame al microscopio non viene effettuato direttamente in sede di visita, richiedere un tampone per colorazione di Gram per il laboratorio. Un secondo tampone verrà utilizzato sia per la diagnosi molecolare che per la coltura di N. gonorrhoeae.

Il tampone uretrale deve essere eseguito almeno 2-3 ore dopo l’ultima minzione, anche se sarebbe preferibile effettuarlo al mattino prima della minzione. Sarebbe opportuno utilizzare tamponi floccati che devono essere introdotti per almeno 0,5 cm nell’uretra. Assicurarsi di non aver assunto alcuna terapia antibiotica nella settimana precedente l’esame o nelle ultime 4 settimane se il laboratorio utilizza tecniche di amplificazione degli acidi nucleici (NAATs).

3. Tamponi extragenitali: utilizzare un tampone in tutte le possibili sedi di infezione a seconda del tipo di contatto avvenuto durante l’attività sessuale. Si consiglia l'invio entro 30-60 minuti dal prelievo a

temperatura ambiente.

GESTIONE DEL PAZIENTE

Al paziente con uretrite devono essere fornite le seguenti informazioni:

• una spiegazione delle cause dell’uretrite, comprese quelle non infettive, e degli effetti a breve e lungo termine della patologia anche per quanto riguarda il partner;

• la motivazione di un’eventuale terapia antibiotica, gli effetti (secrezioni di tipo infiammatorio possono persistere anche per giorni dopo l’eradicazione del patogeno), ed i possibili effetti collaterali;

• l’importanza della aderenza allo schema terapeutico;

• l’importanza della valutazione clinica e della eventuale terapia del o dei partner (possibilmente tutti i partner sessuali degli ultimi mesi devono essere controllati);

• astinenza dai rapporti sessuali, o se non possibile, utilizzare il condom anche nei rapporti orali ed anali finché non è stata terminata la terapia e non è stato valutato il partner;

• valutazione di altre IST (malattie a trasmissione sessuale) (sifilide, epatite B, HIV);

• follow up.

GESTIONE DEL PARTNER

Tutti i partner degli ultimi 3 mesi, dovrebbero essere esaminati. sembrerebbe utile trattare comunque anche i partner di quei pazienti con uretrite nei quali non è stato possibile identificare il patogeno per diminuire la morbilità femminile. Contattare i partner sessuali, offrire i test per le infezioni da chlamydia trachomatis., N.g., altre IST e HIV insieme alla terapia ed il counselling.

Per i casi di gonorrea, contattare tutti i partner sessuali degli ultimi 3 mesi precedenti dall'inizio dei sintomi o dalla diagnosi. Se l'ultimo contatto sessuale di un paziente risale a più di 60 giorni prima della diagnosi, valutare l’ultimo partner sessuale.

FOLLOW UP

É importante eseguire un follow-up clinico dopo 3 settimane dopo il completamento terapeutico per valutare l’eventuale regressione della sintomatologia e la tolleranza alla terapia, nonché la possibilità di una reinfezione in quei pazienti con partner non trattata.

Se la terapia è stata eseguita correttamente e la sintomatologia si è risolta non è indispensabile eseguire un nuovo test.

Se la terapia non è stata correttamente seguita, se i sintomi persistono o i pazienti hanno avuto rapporti sessuali non protetti con partner non trattati è necessario rivalutare il paziente e ripetere un prelievo per indagare con un pannello NAAT l'eventuale presenza del microorganismo. Nel caso di test negativo indagare altri agenti eziologici meno frequentemente implicati. In caso di utilizzo di tecniche di biologia molecolare è necessario un intervallo di tempo di almeno 3 settimane, il tempo necessario alla completa eliminazione degli acidi nucleici.